59岁的张金娣(化名)生活在南方某省的一个山村。有一天，她突然接到了镇上派出所民警的电话，让她过去一趟。

　　“干啥?”张金娣吓了一跳，不知道自己“摊上什么事儿了”。

　　路上，她仔细想了下最近家里家外的事情，没有跟人闹啥矛盾，不知道为啥民警会找上自己。事实上，自从3年前那场事故后，她左手落下残疾，就不太喜欢跟人打交道了。

　　到了派出所，张金娣见到了两个面生的民警。

　　“你好，我们是浙江省桐庐县公安局民警，现依法对你进行询问。”

　　“咋还是浙江的警察?我从来没去过浙江。”张金娣更蒙了。

　　“别紧张，我们想了解下你之前工伤雇主责任险理赔的有关情况。”桐庐县公安局民警胡俊阳解释道。

　　张金娣松了口气。提到工伤，她下意识地摸了摸左手，只摸到了一根小指——其余四根手指都已断掉。也正是因为受伤无法再务工，所以她只能回乡务农。当然，务农也受到影响，所以她如今的生活也不甚如意。

　　张金娣陷入了回忆，向民警讲起了那次深深改变她生活的意外事故及后续的点点滴滴……

　　近半理赔款流入他人口袋

　　十几年前，张金娣外出务工，来到了一家家具厂做杂工，偶尔缺人手的时候，她会去砂光机的岗位上顶替。

　　2021年11月的一天，她正在对木板进行抛光、砂光，结果木板反弹，她的左手被卷进机器里，四根手指当时就被削掉了，鲜血淋漓。她在医院住了两个月才出院。

　　“医药费我没付过，单据也没见过，公司给我投的保，什么险种我也不知道，赔钱也是公司帮我搞的，我没有保险业务员的联系方式。”说起当时保险的赔付情况，张金娣“一问三不知”。

　　至于当时怎么签的理赔协议，也是一笔糊涂账——

　　“我识字不多，那些材料我也看不太懂。我就记得里面金额那个地方是空白的，我还问了人家，人家说让我不用管，那里后面电脑会打印上。”张金娣说，“反正他们给我的材料我全都签字了，也没有仔细看过。”

　　签完字几个月后，张金娣收到了18万余元的理赔款，加上公司转给她的1.6万元，她共收到了约20万元的赔偿。

　　这对她来说是一笔巨款。没有多想的她，带着这笔钱回到了家乡。

　　她不会想到，有人凭借她工伤的各种证明，实际上从保险公司拿到了35万余元的理赔款。也就是说，其中有15万元理赔款流向了他人的口袋。

　　她更不会想到，自己只是上千个“工具人”中的一个。众多跟她有同样悲惨遭遇的伤者成为保险诈骗犯罪团伙大肆敛财的工具，诈骗团伙通过截留理赔款赚得盆满钵满。

　　民警离开后，张金娣的生活依旧，只是在看到残疾的左手时，心中会泛起几丝疑云：那个保险是出了啥问题?不会跟空白的协议有关吧?给我打钱的为啥不是老板而是一家别的公司……

　　几番思索后，张金娣给民警发了条信息：警察同志，那个案子查得咋样了?

　　此时，桐庐县公安局经侦大队的民警正四处奔波，研判、侦查、取证……这个案子，比想象中要复杂得多。

　　假雇主赚得盆满钵满

　　2023年3月，杭州市公安局经侦支队接到报案，安康保险股份有限公司(化名)浙江省分公司互联网业务部承保的雇主责任险理赔出现异常，疑似遭遇诈骗。杭州市公安局遂指定桐庐县公安局主办该案。

　　桐庐县公安局经侦大队大队长厉军第二天便前往安康保险公司了解情况，得知有2万多份雇主责任险案例待查。

　　“2万多份案例，要是一卷一卷地梳理排查，过年都查不完。”厉军说，“还好该险种通过互联网销售，各类电子数据齐全，保险公司将数据提供给我们，以供研判筛查。”

　　怎样从这2万余份案例中筛选出目标呢?桐庐县公安局成立专案组，从险种、投保人、被保险人、出险和赔付金额等情况入手，对全量数据进行梳理分析，寻找归纳异常特征。

　　雇主责任险的作用是承担雇主在雇佣过程中因员工意外或职业病导致的经济赔偿责任，通常由雇主购买。员工在受雇过程中因工作关系遭受意外或者患职业病所致伤、残或死亡时，雇主先行赔付医疗费用、伤残或死亡赔偿金等，之后保险公司对雇主进行赔付。

　　一般来说，雇主购买雇主责任险主要有以下两种情况：一是由于各种原因无法或不愿为员工购买工伤保险;二是员工从事的工作具有一定危险性，需要规避风险。

　　该险种的被保险人为雇主，专案组民警对被保险人名单排查后，发现多家人力资源公司频繁出现，再延伸分析发现相关保单多次出险，且赔付金额较大。民警又从工资关系进行求证，发现这些公司并未向伤者支付过工资。

　　显然，这些人力资源公司并非真正的雇主，保险合同中涉及的劳务关系属于虚构。专案组进一步查明，该公司伪造劳务派遣，签订虚假劳动合同。

　　2023年4月开始，专案组民警奔赴各地进行取证，进一步验证了几乎每一笔保险公司的理赔款与人力资源公司转给伤者的理赔款之间都存在差额——大笔理赔款被截留!

　　经查，在这些公司中，涉及保险案件和理赔金额最多的是一家叫聚力(化名)的人力资源管理公司，涉及1700余起保险案件，涉案金额4000余万元。包括聚力公司在内，安康保险公司被诈骗案件共涉及8省20个保险诈骗团伙，涉及理赔案件5400余起，涉案金额1.6亿元。

　　2024年8月，在公安部经侦局统一部署下，专案组对该集群案件进行收网，共抓获犯罪嫌疑人33名，涉及人力资源公司26个。

　　民警走访伤者，了解其伤情及理赔情况

　　打着“保险代理”旗号行骗

　　位于浙江的保险公司为何被多个省外团伙盯上?人力资源公司明明不是雇主，为何能在雇主责任险中“赚差价”?“赚差价”的途径有哪些?“这个案件的诸多问题引起了我们的关注，我们想要从个案出发，形成对类案的侦查打击机制。”杭州市公安局经侦支队民警谭渊介绍。

　　浙江公安省、市、县三级经侦部门对该案例进行深度剖析，对类案合并梳理，进一步形成了对该类案件的规律性认识。

　　在当前互联网高度发达的市场环境下，越来越多的保险公司通过互联网经营保险售卖、审核、理赔等业务，由此出现了一些保险公司“营业部门在某地、保险卖全国”的情况。

　　雇主责任险也有其特殊性。例如，张金娣的务工地区木材加工业发达，但因其危险性较高，当地的保险公司向该类企业售卖雇主责任险的意愿较低，或提高保费，或设置门槛。当地木材加工企业的老板又大多不知道网络购买雇主责任险的渠道，所以常常出现“投保无门”的情况。

　　犯罪团伙正是利用了信息差，成立人力资源等公司，打着“保险代理”的旗号，声称可以帮助这些企业购买雇主责任险。

　　企业雇主们不疑有他，遂请这些公司代理购买保险。

　　“实际上，该团伙将自己的公司作为被保险人，虚构与员工的劳动关系，伪造理赔材料，虚增理赔金额，截留理赔款，构成保险诈骗。”厉军说。

　　据介绍，犯罪团伙虚增理赔金额、截留理赔款的手段花样百出。如，欺骗伤者签署理赔协议时，理赔金额一栏为空白，犯罪团伙在空白处填上虚增后的数字申请理赔。此外，为了向保险公司提供“已付给伤者赔款”的证明，犯罪团伙会虚造银行流水，或转账时故意输错银行卡号，转账被系统退回，但是即时转账流水证明已生成;或以理赔为由让伤者办理一张新的银行卡并交到人力资源公司，公司给银行卡打款并保留凭证，然后再将钱款取出;或让伤者出具收据并拍照、录下视频，随后声称这些钱款中有此前垫付的医药费，哄骗对方退回部分钱款……

　　民警走访伤者，了解其伤情及理赔情况

　　为了截留虚增的理赔款，犯罪团伙无所不用其极。而伤者多数为农民工，文化程度不高，搞不清楚工伤、保险中的“弯弯绕”，有的人虽然也感觉到哪里不太对，但是也不知找谁求助，只能“拿钱了事”。

　　“装好人”多头骗

　　“我们在侦办过程中发现，那些真正的雇主——伤者所在的企业，他们反而很感谢这些人力资源公司——能够帮忙购买保险，还帮忙办理理赔，替自己省了不少事儿。”桐庐县公安局经侦大队教导员王浙无奈地说道。

　　正是打着这样的幌子，这些犯罪团伙多头行骗。

　　由于雇主责任险的理赔款没有强制标准，可在保额之内进行协商，这就给了犯罪团伙“长袖善舞”的空间。

　　一边用话术忽悠伤者，“这个伤也就能评定个九级十级，拿不了多少钱”“赔这些已经是我给你争取的了”“保险员跟我熟才关照咱”“后面有人问起来你不要多说”;一边跟保险公司说，“伤者要求的赔付较高，我跟他商量下，尽量压一压”……

　　就这样，保险诈骗者到处“装好人”。伤者缺乏相关法律、保险知识，轻易相信了骗子的话。后续有保险公司出险后回访核查理赔情况，他们还谨记“不多说”的“嘱托”，帮助糊弄保险公司。

　　出险后的核查环节本应当是发现异常情况的有效途径，但在此种情况下，回访核查收效甚微。

　　“从法律上来讲，伤者既然同意并签订了理赔协议，就具有法律效力，因此，犯罪分子的行为主要是侵害保险公司利益，通过伪造单据、流水等方式虚增理赔款，对保险公司构成诈骗。”厉军介绍。

　　其实受到侵害的不只是保险公司。如果不是犯罪分子“从中作梗”，伤者原本有机会拿到更多的理赔款。大部分伤者都在一定程度上损失了劳动力，可能要靠理赔款来维持今后的生活。

　　此外，将多家高风险行业企业集中起来在一家保险公司投保，无疑极大加重了保险公司的风险和赔付压力。

　　在被聚力公司“盯上”没多久，安康保险公司的该款雇主责任险就“赔穿了”，公司收紧理赔审核，延迟赔付时间。这对于伤者和雇主来说，无疑是个坏消息。一旦迟迟未得到赔付的伤者形成一定规模，将给社会安全稳定带来隐患。

　　事实上，保险公司收紧理赔审核后，聚力公司也“城门失火”，经常有伤者和家属到公司要求“赔钱”。保险诈骗的回旋镖，在刺伤了保险公司、伤者后，最终也刺中了诈骗团伙自己。

　　铲除滋生此类犯罪的土壤

　　胡俊阳曾远赴重庆取证。证人王阿强(化名)家住山沟里，民警走过山路十八弯才找到他家。

　　“他家里比较简朴，因为受伤影响务工务农，家里又只有一个老母亲，所以日子过得紧巴巴。”胡俊阳回忆道。

　　王阿强不善言辞，民警询问得稍微久了些，到午饭时间还没有结束。王阿强的老母亲不想让民警饿肚子，去厨房为民警每人煮了2个鸡蛋。

　　“当时我的心里五味杂陈。”胡俊阳说，“这些伤者多是老实巴交的农民，简单、纯朴，明明是自己的家庭遭遇变故，却还关心他人吃没吃饱。”

　　胡俊阳回到桐庐县后，把这个故事讲给同事听，大家一时都有些唏嘘。“我们就想，一定要把这个案子办好。不仅要把这个案子办好，还要深挖这一类案子，尽最大努力铲除滋生此类犯罪的土壤，不能让遭遇不幸的群众成为犯罪分子诈骗的工具。”厉军坚定地说。

　　桐庐县公安局经侦大队将案件情况向杭州市公安局经侦支队汇报后，市、县两级公安机关开展了拓线侦查。他们积极与相关部门对接，协同配合，主动对保险公司在浙江通过互联网承保雇主责任险的全量数据进行梳理筛查。

　　经过梳理，涉及多家保险公司互联网承保雇主责任险、遍布全国多个省份的保险诈骗案件浮出水面。目前，相关案件正在进一步办理中。

　　浙江经侦把深度分析梳理、归纳总结情况上报给公安部经侦局。公安部经侦局对此情况高度重视，针对案件中暴露出的管理薄弱环节，向内部机构和外部有关部门发出“两书一单”。其中，向国家金融监督管理总局发出公安经侦建议函，通报了案件基本情况，指出了部分保险公司在互联网销售雇主责任险存在的隐患漏洞，并提出了工作建议。

　　“各地在实际办案中发现，有的保险公司对于同一保险人，尤其是人力资源公司作为被保险人高频次出险、大金额出险缺乏有效预警，出险后对于伤者姓名、身份证号码、联系方式等相关要素核查缺失，对于理赔协议、打款凭证的审核也不够严格。”公安部经侦局有关负责人介绍道。

　　因此，公安经侦部门建议对现有通过互联网承保雇主责任险，从高频出险理赔、虚构劳动关系、虚增理赔金额等维度进行风险排查，建议提供互联网承保雇主责任险的保险公司建立相关预警模型，完善出险审核制度，添加伤者相关重要核查元素，完善赔偿协议书、打款成功流水凭证等，筑牢制度堤坝，防止被不法分子钻空子侵害保险公司和相关群众权益，保障保险行业安全发展。